“日间诊疗”服务 “金城·惠医保” 日间手术入医保 医保体系完善 群众无后顾之忧

中医“日间诊疗”服务深受居民欢迎

甘肃省第十四次党代会报告指出，民心是最大的政治，民生连着民心。要把人民放在心中最高位置，顺应人民群众对美好生活的新期待，深入实施民生工程，加大投入办好民生实事，着力解决群众急难愁盼问题，让发展实绩更有温度，让惠民答卷更有厚度。

作为2019年机构改革中新组建的民生保障部门，全市医保系统坚持以人民为中心发展思想，贯彻落实党中央和省、市委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，以加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，不断深化医保制度改革，全力推动全市医保工作的高质量发展，坚决为守好兰州民心贡献医保力量。

“日间诊疗”让市民在家门口看病

6月2日下午，记者来到张掖路广武门社区卫生服务中心，70岁的杨大妈正在接受蜡疗。“我患有骨性关节炎，这个病治疗起来花不少钱不说，还耽误不少事，麻烦得很。有了‘日间诊疗’这个服务后，看病治疗就在家门口，而且医保还能报销，省事不说，还省了不少钱。”杨大妈对记者说。

杨大妈说的这个“日间诊疗”服务是兰州市医疗保障局2021年9月推出的中医药“日间诊疗”服务试点项目，筛选出“风湿性关节炎”“骨性关节炎”“颈椎病”“脑梗死恢复期”“腰椎间盘突出症”和“肩周炎”等6类适用中医治疗康复的病种，明确兰州参保患者按照门诊报销的方式进行报销，报销比例为40%，各病种每年报销限额为800元。

“这个中医‘日间诊疗’服务项目一经推出，大受居民欢迎。周边群众更是奔走相告，一传十、十传百，现在我们从早忙到晚，还是无法满足居民的诊疗需求。”张掖路广武门社区服务中心中医科负责人郭俊里告诉记者。

中医“日间诊疗”服务只是兰州医保系统几年来为民办实事的一个缩影。接下来，我们来看看兰州医保在减轻患者负担、方便群众就医、提高城乡居民参保待遇方面做了哪些工作。

普惠式商业补充医疗保险项目 减轻群众医疗负担

张女士早年确诊了风湿性关节炎，病情反复，需要长期治疗。2021年5月，张女士的儿子花了69元，为张女士购买了“金城·惠医保”。此后，张女士两次住院治疗，共发生医疗费12.18万元，个人负担5.65万元。“金城·惠医保”理赔金额2.11万元，张女士个人负担医疗费用下降到3.54万元，个人负担降低37.35%。“当时买时只是抱着试一试的想法，没想到这69元真是起了大作用。”张女士高兴地说。

和张女士比起来，马大爷更是幸运。家住七里河的马大爷是低保户，去年4月初，马大爷收到民政部门免费赠送的“金城·惠医保”。随后，马大爷就体验到了这份保险产品带来的实惠。马大爷分别于去年10月和今年1月两次住院治疗，共花费22.5840万元，基本医保、大病保险及医疗救助共计报销17.0271万元后，个人还要自负5.5569万元，因符合“金城·惠医保”赔付条件，其又为马大爷赔付了2.1054万元，实际自付3.4515万元，自付费用比例由25%降低到15%。

“金城·惠医保”是兰州市医保局支持指导商业保险公司在全省首家推出的普惠式商业补充医疗保险项目。其允许使用个人账户投保、增加医保目录外的自费费用报销、允许既往症患者参保以及保费低保额高的特点深受群众认可，目前参保人数突破55万人。截至去年底，共报销1851件，报销金额1412.74万元，案均报销7833元，单次最高报销额度达13.99万元，资金使用率70%，有效减轻群众患重大疾病或高额医疗费用支出的经济负担。

近年来，兰州市医保局将“参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、报销一站式”作为医保脱贫攻坚工作的目标和原则，2019年至2021年，全市建档立卡人口均全部纳入城乡居民基本医疗保险范围。2019年至2021年4月，医疗救助资助参保共72.0920万人次，资助金额共7002.4万元；全市住院共结算建档立卡贫困人员10.0564万人次，住院总费用5.51267亿元，医保基金共支付3.99942亿元。医疗救助资金共支付6671.3万元，3年内住院报销比例均达到90%以上。目前已实现全市294家定点医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，减少了参保居民看病就医跑腿垫资，为群众带来便利。随着保障水平不断提升，为全面打赢脱贫攻坚战作出了医保贡献。

满足群众多样化医疗需求

居民张先生于2022年4月25日就诊，当日在甘肃省中医院进行“取除骨折内固定装置”术，从入院到出院不到24小时，手术总费用6205.18元，报销4597.37元，报销比例74%，医保直接结算报销后，顺利出院。

日间手术是患者在1日（24小时）内入院并完成手术出院的治疗（不包括门诊手术或门诊介入治疗）。其优点是能减少患者住院时间，减少住院天数，减轻患者医药费用负担，提高医院病床周转率，减少择期手术病人等待时间，效率高、成本低、质量好。而以前，日间手术不纳入医保，让其无法推广。

2021年10月，通过反复的数据测算及临床路径分析研究，兰州市医保局将慢性扁桃体炎等48项日间手术和特发性血小板减少性紫癜（ITP）1项日间诊疗项目纳入医保基金支付范围，按照同城同待遇的原则，实施了全省范围最大、项目最全、程序最规范的日间手术及诊疗项目。

医保基金作为老百姓“看病钱”“救命钱”，在保障民生基本的同时，市医保局把参保群众的需求作为待遇政策调整的出发点和落脚点，不仅满足了群众多样化的需求，同时提高了基金使用效率。

为了让城乡居民参保群众共享经济社会发展成果，市医保部门不断在提高城乡居民基本医疗保险待遇水平上积极研究，于今年完成城乡居民“三大调标”，实现城乡居民住院医疗费用报销比例提高5%，年度封顶线从4万元提高至5万元，门诊统筹封顶线提高30%。通过在医保系统内对2020年所有城乡居民参保人员住院测算，仅报销比例、基本医疗封顶线两项政策调整，参保患者实际报销比例平均上升近4%；将大病保险报销数据计算在内，平均实际报销比例将达到74%以上；而门诊统筹政策也将为城乡居民参保人员全年多支出医保基金8016万元。

解决群众急难愁盼问题

“甘肃省第十四次党代会报告指出：完善社会保障体系，着力解决群众急难愁盼问题，让群众更放心。作为民生保障机构，医保部门的每一项举措都关系着千家万户。”兰州医疗保障局局长、党组书记、局长张吉彬说。

高血压、糖尿病（以下简称“两病”）作为常见的、需要长期用药的慢性病，参保患者往往达不到普通门诊慢性病诊断门槛。针对这类患者较重的用药负担，根据国家及省医保局统一安排部署，市医保部门进一步规范完善职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策，完善全市城乡居民“两病”门诊用药保障机制，切实保障我市“两病”参保患者医保待遇。截至2021年9月份，全市“两病”专项保障基金支出73.38万元，惠及14671人次。今年5月15日起，第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）中选结果在兰州市各级医保定点公立医疗机构落地执行。中标产品平均降价48%，最高降幅在70%以上。例如：门冬胰岛素30注射液集采前70元左右，集采后为43.2元；甘精胰岛素注射液集采前145元左右，集采后为48.71元，大幅减轻糖尿病患者的医疗负担。

作为省会城市，伴随着经济发展和城市化进程，兰州市人口流动日益加剧，异地就医的需求不断提高。截至目前，全市参保人员异地住院费用跨省直接结算共1.37亿元，占医保基金总支出的5%，如何满足广大异地就医群众更加便捷的就医需求成为医保部门的工作重点。为此，市医保局在方便群众异地就医上下功夫，调整了相关政策。2022年12月1日起，省内异地就医无须备案，参保群众在省内可灵活就医，在就医地定点医疗机构就医可直接结算，实现省内就医无异地；优化异地备案方式，开通了微信公众号、个人网厅、国家医保服务平台App线上备案渠道，实现异地备案“掌上办”；放宽备案政策，增加了异地入院3日内在备案类别和备案所需材料不变的情况下可补办异地就医备案登记。依托省级医保信息平台，逐步开展异地普通门诊直接结算业务；取消了参保职工和城乡居民在省内因出差、探亲等非急诊急救和未办理异地转诊手续，自行前往异地就医需个人先行自付30%的规定，大大提高了参保人员异地就医便利性。

兰州日报社全媒体记者 王琰 田小东 文/图