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HPV疫苗接种:最好的时间是当下

2022-09-17 11:35:00 智能朗读:

作为三级预防体系中最重要的“一级预防”,疫苗自诞生以来,拯救了无数人的生命,被认为是人类对抗传染性疾病当之无愧的最有力武器,也是人类最伟大的公共卫生成就之一。大量证据表明,免疫接种是最成功和最具成本效益的卫生干预措施之一,世界卫生组织估计,接种疫苗每年可预防200万至300万例的死亡,如果进一步提高全球疫苗接种覆盖率,还能进一步避免150万例死亡。[1]

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疫苗能以最小代价实现最大防护

我国自1978年开始实施免疫规划,在过去的几十年里,免疫接种取得了卓越进展,在传染性疾病、恶性疾病乃至癌症等领域,免疫规划工作获得了联合国儿童基金会、世卫组织在内的国际社会高度的评价。暨南大学基础医学与公共卫生学院教授马文军表示,“我国开展国家免疫规划以来,取得了非常大的成绩,很多传染病得到了很好的控制,发病率和死亡率都明显下降,对提高国民健康水平起到了非常大的作用。”

普种天花疫苗,让我国在全球率先消灭了天花;普种脊髓灰质炎灭活疫苗,让我国在2000年实现了无脊灰状态;普及新生儿乙肝疫苗接种后,我国5岁以下儿童乙肝病毒携带率从1992年的9.7%降至2014年的0.3%;甲肝疫苗的预防接种,我国甲肝在纳入国家免疫规划后报告发病率降低了82%[2]……因为疫苗的存在,很多看似不可能完成的事情正在逐步实现。

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兼具社会和经济双重属性的疫苗,在对抗传染病、降低死亡率方面,是经得起时间检验的有效措施,能以最小代价实现最大防护效果,节约更多的经济成本。通过接种疫苗进行主动免疫,可在人体中激发相应免疫机制,用最小成本,在人群中建立起对抗病毒的免疫屏障,从而实现“有的放矢”的精准防控。“一类疫苗由国家承担成本,老百姓免费接种,做了大量的宣传发动和接种服务工作,以保证接种覆盖率能起到群体免疫水平。”马文军解释。相比感染后需要动辄万元多则几十万元的诊疗费用,提前打疫苗来预防在经济上算是一笔“划算账”了。

作为高发恶性肿瘤,宫颈癌的发病率和死亡率在中国女性生殖系统恶性肿瘤中居于第一位[3]。好在相比其他癌种,宫颈癌是目前唯一一个病因明确、预防手段针对性强且效果明显乃至消除的癌症。绝大多数年轻女性的人乳头瘤病毒(HPV)感染会在1年~2年内自行清除[4],只有大约5-10%的感染会持续存在[5],然而,从HPV感染到宫颈癌前病变,再进展到宫颈癌通常需要5年-20年的时间[6]。可以看到,从感染HPV病毒到罹患宫颈癌过程缓慢,但这也给了预防宫颈癌相当长的窗口期。多数癌前病变和早期宫颈癌无明显症状和体征,因此尽早预防成为了当务之急,而预防疾病最具成本效益的方法,当属接种疫苗。

发表在杂志《柳叶刀》(Lancet)上的一项研究显示:研究人员跟踪观察了2008年英国12岁至13岁接种疫苗的女孩后续情况(如今都已成年),发现接种HPV疫苗后的被调查者出现高级别癌前病变的发生率明显下降,并且宫颈癌的发病率降低了87%[7]。英格兰自2008年将HPV疫苗纳入国家免疫规划,为12-13岁女孩提供免费接种获得的成果,也给其他国家宫颈癌预防带来了借鉴意义。

我国尚未宣布把HPV疫苗纳入国家免疫规划内,但随着人们对于疫苗认知的提高,越来越多人选择通过提前打疫苗来预防疾病的发生。北京西城区广外社区卫生服务中心预防保健科科长宋爽明显感知这一变化是在2020年,新冠肺炎席卷全球后,他所在疾控中心的门诊科室的自费疫苗需求量有了显著的增长,其中又以HPV疫苗的接种最受欢迎。门诊科室二类疫苗的开放日从每月两个半天增加到了四个整天,接待的人群数量也从每月的七八十人上升到了近两百人,将近三倍。

在我国,人们接种的疫苗分为两个大类:免疫规划疫苗(一类疫苗)和非免疫规划疫苗(二类疫苗)。一类疫苗即政府规定的必须接种的疫苗,通常由政府免费提供、强制性要求接种,比如乙肝疫苗、麻腮风疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等。从最开始的“四苗防六病”,逐渐形成目前14种疫苗预防15种疾病的免疫规划格局。而二类疫苗非强制性接种,通常由公民自费、可自主选择,比如流感疫苗、带状疱疹疫苗,以及“网红”HPV疫苗等。

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走出对疫苗的认知误区

如果细观疫苗的种类,不难发现来接种的人群多为家长带着孩子接种一类疫苗。相比一类疫苗,二类疫苗的接种率相对较低。以二类苗中的HPV疫苗为例,根据国家常规免疫报表数据,2018年至2020年,各地报告HPV疫苗接种数分别为341.7万、675.3万、1227.9万剂次,疫苗接种数量逐年上升,但人群接种率依然较低。

这从经济和成本的角度看不难理解——二类疫苗属于自费,接种率相对不会高,且价格相对比较贵。但另一方面,人们对疫苗的认知也存在误区:“不清楚一类二类疫苗的区别”“一类疫苗比二类疫苗更有效”等观点依然有一定的代表性。

但其实,一类和二类疫苗同样重要,都是针对传染病的重要防控手段。这两类疫苗的区分不单单是以疾病的危害性作为标准,更不是以疫苗的接种效果或者安全性来区分。同时,接种疫苗也不是儿童“专利”,成人的接种一样需要得到重视。在马文军看来:“二类疫苗效果和安全性都不会比一类差,从防病的角度,这是大家的误解。”

一方面,我们欣喜地看到通过疾病的科普宣传,越来越多人的观念发生改变,从愿意“得病花钱去治疗”到愿意“花钱先预防”。但另一方面我们也应注意到,哪怕如近年来接种意愿高涨、一针难求的HPV疫苗,人们的认知也依然存在误区。

一大误区是,来接种的家长觉得孩子年龄太小担心安全问题不打疫苗,错过最佳预防期。

宋爽所在的广外社区卫生服务中心位于北京西城区,服务人口22万,在人口密度颇高的西城区排名第一。其中0-6岁的儿童约9000名,孕产妇4500余名。从北京大学医学部毕业后,15年来宋爽一直从事公共卫生和预防保健相关的工作,其中妇幼保健是他工作中的重点内容之一。

作为常年在一线服务的公卫人员,宋爽观察到来接种HPV疫苗的女性通常集中在二十到三十岁,她们通常受过良好的教育,并且对HPV的感染有一定的认知,适龄范围内女性接种最少的是9-14岁的女孩。女性年龄越小接种HPV疫苗,其产生的抗体水平则越高,获益越大。

根据世界卫生组织(WHO)建议,相对于已婚女性,9-14 岁从未有性生活的人群是 HPV 疫苗的首要接种人群,但现实是,我国 9-14 岁的孩子接种 HPV 疫苗非常罕见。数据显示,我国HPV疫苗适龄少女的接种率不足1%[8]

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宋爽遇到过一位带着孩子来接种HPV疫苗的女性,母亲和孩子都在适龄范围内,但接种的只有母亲。问及是否给孩子接种时,家长的顾虑会变多,担心安全性和有效性,也担心性发育尚未成熟时,疫苗是否会对孩子的内分泌造成影响。

“这其实体现出家长对疫苗安全性和保护力认识不足,但这种担心大可不必。”宋爽说。

多项在发达国家和发展中国家,包括我国进行的临床试验已经证明了疫苗的有效性和安全性,疫苗接种并未增加严重不良反应的风险。并且在2019年出台疫苗管理法后,疫苗生产、流通、储存、扫码到溯源等各方面都有明确的安全保证。

“安全性和有效性已经有了很多数据方面的验证。HPV疫苗从研发至今,其在对宫颈癌和癌前病变保护的持久性上有多项临床试验和真实世界研究数据的支持,数项随访十余年的研究均支持疫苗接种对疾病具有良好的保护效果[9][10]。基于我国青少年女孩初次性行为的年龄等因素,推荐13-15岁女孩为重点接种对象,略晚于其他国家的主要推荐年龄。”中国医学科学院北京协和医学院群医学及公共卫生学院特聘教授乔友林说。

乔友林被誉为宫颈癌防控的“中国名片”,他是世界卫生组织(WHO)免疫战略咨询专家委员会(SAGE)HPV工作组专家专家,我国人事部引进的回国定居专家、协和医科大学“跨世纪学科带头人”,以及HPV疫苗在中国上市前临床试验评价终点指标的主要研究者,多年在宫颈癌防控中奔走呼吁。

针对 HPV 疫苗的认知误区,乔友林做了进一步的科普解释。已上市的所有 HPV 疫苗都是重组蛋白疫苗,它们的主要成分都是抗原和佐剂。HPV 疫苗通过所含抗原来模拟 HPV 感染,激发人体针对 HPV 的特异性免疫反应,并由所含的佐剂作为免疫增强剂来提升免疫反应的强度和持久性。不同的 HPV 疫苗使用的佐剂有所不同,其中应用创新佐剂的HPV疫苗可以诱导机体产生较高水平的保护性抗体,并在对疾病保护的有效性和持久性上也有科学研究数据的支撑。

另一大误区是,不少女性自身认为年龄太大,或已有过性生活,接种疫苗并无帮助,因此错过最后能接种的时间点。

在我国,HPV感染呈双峰态势:第一个高峰年龄是24岁左右;第二个感染高峰年龄是40岁以上(城市女性感染高峰年龄为40-44岁)。从HPV感染进展为浸润性宫颈癌可长达20年 ,免疫力低下者进展时间较短,仅需5年。

“通常我们建议年轻女性,在接种疫苗之后,从30岁也要开始定期做HPV筛查。”乔友林说,哪怕过了接种疫苗的年龄,也要定期做好宫颈癌筛查。“很多人还有个误区,以为疫苗万能,打了之后不筛查,这不可取”,乔友林说。目前已上市的HPV疫苗不能覆盖所有HPV高危型别,并且很多成年女性在接种疫苗前已有HPV感染病毒的暴露,保护效果相对就会减弱。

通常而言,一级预防是病因学预防,即通过接种HPV疫苗等方式来减少HPV感染,二级预防是通过筛查及时发现宫颈癌前病变并处理,三级预防是对已确诊的宫颈癌进行康复治疗。对于不同年龄不同阶段的女性,要结合筛查、治疗等多项措施并举。“发明疫苗之前我们都是靠筛查来发现早期宫颈癌和癌前病变,及时治疗才能达到降低发病的死亡率。早接种早发现早治疗。”乔友林说。一级预防和二级预防必须要同时发力,筑起坚实的保护屏障。

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早接种、早预防、早治疗

目前我国获批的HPV疫苗共有五个产品,包括三个二价疫苗、四价疫苗和九价疫苗,接种覆盖的年龄范围是9到45岁。

引起宫颈癌的高危型HPV比较明确的有14种[11],其中最常见的就是HPV16和HPV18两种型别病毒,全世界超过70%的宫颈癌病例都与这两种型别有关。2019年ICO(加泰隆尼亚肿瘤研究所)中国HPV和相关疾病报告显示,我国约98%的宫颈癌由高危型HPV感染所引起。而一项中国多中心研究显示:在中国,约84.5%的宫颈鳞癌与HPV 16/18型感染相关[12]。“高危型HPV感染率每年都在变化,但逃不出16型和18型这两大类。”宋爽说。

一个普遍的现象是,一些30岁以上的女性虽有意愿接种疫苗,又担心“大龄”接种疫苗效果不佳。对此,多位专家的建议和态度都出奇一致:执著于价数没有必要,考虑到HPV的特性,早接种、早预防才是当务之急。HPV主要通过性行为传播,有正常性行为的女性一生中感染至少一种型别HPV的几率高达80%-90%。如上文所述,我国高危型HPV感染的第二个高峰是在40岁-44岁,成年女性随着年龄增长,免疫细胞功能逐渐下降,接种HPV疫苗可以促使机体产生高水平的特异性抗体,抵抗HPV的侵袭。可见,适龄女性接种都可获益,成年女性同样应该尽早接种HPV疫苗,加强防护。

乔友林表示,“很多人想要一步到位,那么现在还有14价、15价,甚至20价的疫苗也在研发,一直等待会错过接种时机。我的建议是尽早、尽小去打。”“不要因为执著等待疫苗,白白错过了接种年龄,最好的接种时间就是当下。”马文军也同时呼吁。

WHO建议9-14岁未发生性行为的女孩为首要接种对象,并推荐接种两剂HPV疫苗。目前国内上市的三个二价疫苗,针对9-14岁小年龄段女孩均可选择两剂次接种程序。在疾病有效预防的前提下,简化了接种程序,降低接种费用,更加经济便捷。“从经济性、可得性等各方面考虑,接种适合自己的才是最好的。”宋爽说。

多年来,乔友林深入农村、积极推动HPV疫苗上市并推广接种。在他心中,只有尽早实现世卫组织“90-70-90”阶段目标,宫颈癌才有望成为被消除的第一个人类恶性肿瘤。但这个前提是,首先要实现群体免疫。他解释道,疫苗要达到群体免疫的作用,只有提升接种率,接种的人群达到一定水平,病毒才流动不起来。

世界卫生组织提出的阶段目标是:到2030年使所有国家走上消除宫颈癌的道路。其中,90%的女孩在15岁之前完成人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗接种;70%的妇女至少在35岁和45岁时分别接受高效检测方法筛查;90%确诊宫颈疾病的妇女得到治疗。

“我们在十年前就开始了宫颈癌的筛查,早于世卫组织提出的要求,但是我们只做了一半人群,就是只有农村妇女,达不到全适龄人群全覆盖,有很多妇女等了十年都没有享受这个服务。”乔友林目前的工作重心放在了一些欠发达、卫生资源欠缺的地区,他呼吁应该尽快推广不断扩大宫颈癌、乳腺癌“两癌”筛查的覆盖范围和覆盖人数。

好消息是,日前,国家卫健委表示,我国将推动试点先行,鼓励有条件的地区积极采用多种筹资模式,逐步开展HPV疫苗免费接种。从2020年下半年以来,15个健康中国试点城市中已有内蒙古鄂尔多斯、山东济南、四川成都及绵阳、江苏南京等城市启动了HPV疫苗免费或补贴接种工作,逐步推进适龄女性HPV疫苗普遍接种策略、免费或补贴接种计划,这些试点城市推广的示范效应正在展现。

“不论当下成果如何,我们依然要看到中国宫颈癌的防治任重道远。我们应该要携起手来共同创造一个没有宫颈癌的美好世界。”乔友林呼吁。

文|甲乙

参考文献:

[1]https://www.who.int/zh/news/item/12-09-2019-vaccination-european-commission-and-world-health-organization-join-forces-to-promote-the-benefits-of-vaccines

[2] http://www.hebwsjs.gov.cn/html/zwyw/20220311/386737.html

[3] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015. CACancer J Clin 2016; 66(2): 115

[4] 袁建晖、范燕燕、谢彤. "高危型人乳头瘤病毒在2年内自然清除及持续感染与宫颈病变关系的研究." 江西医药 55.11(2020):5.

[5]尤华, 万之灵, and 王辉. "宫颈癌和HPV疫苗." 中华流行病学杂志 41.10(2020):2.

[6]靳荣, and 李红芳. "高危型HPV持续感染对宫颈癌前病变进展的影响." 中国妇幼保健 35.3(2020):4.

[7] Falcaro M , Castaon A , Ndlela B , et al. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study[J]. The Lancet, 2021, 398(10316):2084-2092.

[8] https://mp.weixin.qq.com/s/tndLRpMgPB48UP-RzJ0frg 

[9] Porras C, Tsang SH, Herrero R, et al. Efficacy of the bivalent HPV vaccine against HPV 16/18-associated precancer: long-term follow-up results from the Costa Rica Vaccine Trial. Lancet Oncol. 2020 Dec;21(12):1643-1652.

[10] Aregay M, Shkedy Z, Molenberghs G, et al. Model-based estimates of long-term persistence of induced HPV antibodies: a flexible subject-specific approach. J Biopharm Stat 2013; 23: 1228-48.

[11] World Health Organization. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017. Weekly Epidemiological Record No.2017;19(92):241-268.

[12] Chen W, Zhang X, Molijn A. Human papillomavirus type-distribution in cervical cancer in China: the importance of HPV 16 and 18. Cancer Causes Control. 2009 ;20(9):1705-13.

责任编辑:陈文

来源: 南方周末

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